Good楽受付
えびす耳鼻咽喉科
東京都渋谷区恵比寿1-9-4
ﾒﾃﾞｨｶﾙ恵比寿ﾋﾞﾙ3F
03-3441-1187
〔受付登録〕
▼午後は200番台からの受付となります。
▼同時に３人まで登録が出来ます。
一緒に受診されるご家族がいる場合には(2)〜(3)にも入力して下さい。
(1)
診療時間
選択して下さい
午前
午後
↑選択します。
姓（全角カタカナ）
＊例：エビス
名（全角カタカナ）
＊例：タロウ
生年月日（半角）
令和
平成
昭和
大正
明治
←選択します
年
月
日
性別（選択）
男
女
←選択します
連絡先（09012345678）
・同時に３人まで登録が出来ます。
一緒に受診されるご家族がいる場合は(2)〜(3)にも入力して下さい。
(2)
診療時間
選択して下さい
午前
午後
↑選択します。
姓（全角カタカナ）
名（全角カタカナ）
生年月日（半角）
令和
平成
昭和
大正
明治
←選択します
年
月
日
性別（選択）
男
女
←選択します
(3)
診療時間
選択して下さい
午前
午後
↑選択します。
姓（全角カタカナ）
名（全角カタカナ）
生年月日（半角）
令和
平成
昭和
大正
明治
←選択します
年
月
日
性別（選択）
男
女
←選択します
〔メニュー〕へ