Good楽受付
ラーバン駅前クリニック
千葉県印西市中央北2-1-3
0476-36-5196
〔受付登録〕
本日受診される患者様のみ
登録を行って下さい。

午後の受付です

【 注意事項 】
▼初めて来院される方（新患）は受付出来ません。
▼受付順番登録をしていただいた方は、午前は11：45まで、午後は17：45までにご来院ください
▼窓口の混雑状況により、Ｗｅｂ受付時間内でも受付出来ない事がございます。ご了承下さい。

・「ＩＤ」とは診察券に書かれている数字です
（１）ID（半角 例：12345）

姓（全角カタカナ）
＊例：ラーバン

名（全角カタカナ）
＊例：タロウ

生年月日（半角）
←選択します
年月日
性別（選択）
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連絡先（09012345678）

◆受診内容を選択して下さい。※診察と予防接種など複数選択が可能です。
診察
検査のみ
予防接種
健康診断


・同時に５人まで登録が出来ます。
一緒に受診されるご家族がいる場合は(2)〜(5)にも入力して下さい。
（２）
ＩＤ

姓（全角カタカナ）

名（全角カタカナ）

生年月日（半角）
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年月日
性別（選択）
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◆受診内容を選択して下さい。※診察と予防接種など複数選択が可能です。
診察
検査のみ
予防接種
健康診断


（３）
ＩＤ

姓（全角カタカナ）

名（全角カタカナ）

生年月日（半角）
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年月日
性別（選択）
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◆受診内容を選択して下さい。※診察と予防接種など複数選択が可能です。
診察
検査のみ
予防接種
健康診断


（４）
ＩＤ

姓（全角カタカナ）

名（全角カタカナ）

生年月日（半角）
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年月日
性別（選択）
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◆受診内容を選択して下さい。※診察と予防接種など複数選択が可能です。
診察
検査のみ
予防接種
健康診断


（５）
ＩＤ

姓（全角カタカナ）

名（全角カタカナ）

生年月日（半角）
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年月日
性別（選択）
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◆受診内容を選択して下さい。※診察と予防接種など複数選択が可能です。
診察
検査のみ
予防接種
健康診断




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